Druki do pobrania

 Deklaracja wyboru Lekarza POZ – pobierz

 Deklaracja wyboru Pielęgniarki POZ – pobierz

 Deklaracja wyboru Położnej POZ – pobierz

 Formularz udostępnienia dokumentacji medycznej – pobierz

 Formularz udostępnienia dokumentacji medycznej (poniżej 18 r. ż.) – pobierz

 Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej – pobierz

 Formularz przekazania recept lub zleceń – pobierz

 Zapotrzebowanie na recepty na leki stałe/zlecenia na wyroby medyczne –pobierz

 Zgłoszenie skargi /wniosku – pobierz

 Druk pochwały – pobierz

 Wniosek o udostępnienie informacji publicznych – pobierz

 Zgoda na profilaktyczne świadczenia stomatologiczne, na podstawie zawartego porozumienia ze szkołami – pobierz

 Zgoda na leczenie zachowawcze/endodotyczne, na podstawie zawartego porozumienia ze szkołami – pobierz

 Zgoda na badanie małoletniego bez obecności opiekuna – pobierz

 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 → pobierz

 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów niepełnoletnich zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 → pobierz

 Zgody na wizytę związaną ze szczepieniem ochronnym u dziecka po ukończenia 6 roku życia z opiekunem bez RODZICA LUB OPIEKUNA USTAWOWEGO → pobierz

 Zgody na wizytę związaną ze szczepieniem ochronnym u dziecka po ukończenia 6 roku życia z opiekunem bez OPIEKUNA FAKTYCZNEGO → pobierz

 Zgody na przeprowadzenie badania lekarskiego z opiekunem, bez obecności RODZICA LUB OPIEKUNA USTAWOWEGO → pobierz

 Zgody na przeprowadzenie badania lekarskiego z opiekunem, bez obecności OPIEKUNA FAKTYCZNEGO → pobierz

 Zgoda opiekuna ustawowego na samodzielne korzystanie z zabiegów fizjoterapeutycznych przez pacjenta w wieku między 13 a 18 r.ż. → pobierz

 Oświadczenie na szczepienie przeciw grypie → pobierz

 Oświadczenie na szczepienie przeciw grypie → pobierz

RODO:

 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 → pobierz