–  Deklaracja wyboru Lekarza POZ – pobierz

– Deklaracja wyboru Pielęgniarki POZ – pobierz

– Deklaracja wyboru Położnej POZ – pobierz

– Formularz udostępnienia dokumentacji medycznej – pobierz

– Formularz udostępnienia dokumentacji medycznej (poniżej 18 r. ż.) – pobierz

– Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej – pobierz

– Formularz przekazania recept lub zleceń – pobierz

– Zapotrzebowanie na recepty na leki stałe/zlecenia na wyroby medyczne ?pobierz

– Zgłoszenie skargi /wniosku – pobierz

– Druk pochwały – pobierz

– Wniosek o udostępnienie informacji publicznych – pobierz

– Zgoda na profilaktyczne świadczenia stomatologiczne, na podstawie zawartego porozumienia ze szkołami – pobierz

– Zgoda na leczenie zachowawcze/endodotyczne, na podstawie zawartego porozumienia ze szkołami – pobierz

– Zgoda na badanie małoletniego bez obecności opiekuna – pobierz

– Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 – pobierz

– Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów niepełnoletnich zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 – pobierz

– Zgody na wizytę związaną ze szczepieniem ochronnym u dziecka po ukończenia 6 roku życia z opiekunem bez RODZICA LUB OPIEKUNA USTAWOWEGO – pobierz

– Zgody na wizytę związaną ze szczepieniem ochronnym u dziecka po ukończenia 6 roku życia z opiekunem bez OPIEKUNA FAKTYCZNEGO – pobierz

– Zgody na przeprowadzenie badania lekarskiego z opiekunem, bez obecności RODZICA LUB OPIEKUNA USTAWOWEGO – pobierz

– Zgody na przeprowadzenie badania lekarskiego z opiekunem, bez obecności OPIEKUNA FAKTYCZNEGO – pobierz

– Zgoda opiekuna ustawowego na samodzielne korzystanie z zabiegów fizjoterapeutycznych przez pacjenta w wieku między 13 a 18 r.ż. – pobierz

– Oświadczenie na szczepienie przeciw grypie – pobierz

– Oświadczenie na szczepienie przeciw grypie – pobierz

RODO:

– Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 – pobierz